Czerniak aparatu paznokciowego
Bydgoszcz
Plama pod płytką paznokciową występująca w tym samym miejscu, mimo wzrostu paznokcia, powinna skłonić do wykonania biopsji.
Dr n.med. Jolanta Maciejewska
specjalista dermatologii i wenerologii
Dermatolog Bydgoszcz
Czym jest czerniak aparatu paznokciowego, potocznie nazywanego czerniakiem paznokciowym?
Czerniak podpaznokciowy, inaczej nazywany czerniakiem akralnym, czy czerniakiem paznokci, to rak skóry, gdzie objawy zewnętrzne widać poprzez zmianę barwnikową paznokcia. Dokładniej rak zlokalizowany jest w łożysku paznokcia, tkance pod płytką paznokcia lub macierzy paznokcia – czyli tkance wytwarzającej płytkę paznokcia. Mówiąc językiem dermatologów – w obrębie dystalnych paliczków zlokalizowany może być czerniak akralny.
Czerniak akralny (dystalny) jest rzadkim typem czerniaka i stanowi około 2% wszystkich czerniaków w populacji kaukaskiej, a u osób o ciemnej skórze odsetek ten sięga nawet 20% i występuje częściej u stóp niż w palcach ręki.
Za czynniki ryzyka rozwoju czerniaka uważa się oprócz ekspozycji na światło słoneczne i oparzeń słonecznych (co w tej lokalizacji ma minimalne znaczenie), także znamiona melanocytowe, uwarunkowania genetyczne oraz stosowanie immunosupresji i zaburzenia odpornościowe.
Wśród guzów aparatu paznokciowego występuje onychomatricoma, bardzo rzadki guz, który jako jedyny wywodzi się z nabłonka i tkanki łącznej macierzy paznokcia. Jest szczególnie niebezpieczny z uwagi na niezauważalny i bezbolesny rozrost w początkowej fazie, a często jest mylony ze skutkiem grzybicznym czy urazowym.
Jak zaczyna się czerniak paznokcia?
Czerniak akralny rozwija się wolno, najczęściej z macierzy paznokcia, rzadziej z wału lub łożyska paznokciowego, w postaci nieregularnie zabarwionej plamy pod paznkociem. W jego obrębie można obserwować ogniska regresji, niekiedy czerniak łożyska paznokcia może rozwijać się w postaci guzkowej, zgrubienia, a nawet kruszenia paznokcia. Przy lokalizacji zmiany w obrębie wału paznokciowego dochodzi do przebarwienia płytki paznokciowej, inaczej nazywanej dyschromią paznokci.
Charakterystyczny jest tu sugerujący rozwój czerniaka objaw Hutchinsona, polegający na rozszerzaniu się przebarwienia w kierunku proksymalnego wału oraz bliższych części paznokcia. Objaw Hutchinsona to ciemne zabarwienie tkanek miękkich otaczających płytkę paznokciową. Obecność tego objawu świadczy o zaawansowanych stadiach choroby, często towarzyszy on destrukcji płytki paznokciowej. Opisywano w literaturze tzw. micro-Hutchinson sign, w którym pigmentacja tkanek miękkich jest dostrzegalna jedynie w badaniu dermoskopowym.
Znamię barwnikowe - płytka paznokciowa
Jak rozpoznać czerniaka na paznokciu? Czerniak aparatu paznokciowego - użycie algorytmu ABCDEF.
Brakuje wytycznych diagnostyczno-terapeutycznych dotyczących wczesnej diagnostyki i leczenia tej rzadkiej odmiany czerniaka. W praktyce klinicznej przydatny wydaje się być algorytm ABCDEF of subungual melanoma, w którym każda litera oznacza cechy większego prawdopodobieństwa rozpoznania nowotworu:
A (age) wiek, szczególnie między 5 a 7 dekadą życia,
B (band) prążek, jego barwa (brown-black), szerokość do 4 mm oraz rozmyty brzeg prążka
C (change) zmiana morfologii prążka, nagły wzrost, poszerzenie, dystrofia paznokcia
D (digit) typowa lokalizacja: kciuk, palec wskazujący, paluch, ręka dominująca
E (extension) rozszerzenie się pigmentu do proksymalnej, bocznej lub dystalnej części paznokcia (objaw Hutchinsona)
F (family or personal history) wywiad osobniczy i rodzinny w kierunku czerniaka i zespołu znamion atypowych
Kiedy najczęściej pojawia się czerniak paznokciowy?
Czerniak dystalny (czerniak zespołu paznokcia) może dotyczyć każdego palca, częściej jednak zajęty jest kciuk i paluch. Podstawowymi objawami nowotworu są: melanonychia, objaw Hutchinsona, a w bardziej zaawansowanych postaciach: destrukcja płytki paznokciowej i owrzodzenie. Melanonychia to objaw związany z obecnością ciemnego prążka w obrębie płytki paznokciowej związany z obecnością melaniny w płytce. W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę znamię melanocytowe, które w demoskopii wygląda jak ostro odgraniczone pasmowate przebarwienie pod płytką paznokciową (w przypadku czerniaka dystalnego- nieregularne pasmo barwnika).
Inną zmianą wymagającą różnicowania jest krwiak podpaznokciowy. Często pacjenci negują uraz, twierdząc, że zmiana pojawiła się samoistnie. W przypadku podejrzenia krwiaka warto wykonać zdjęcie i porównać paznokieć – 1,5 -2,0 miesiące. Badaniem pomocnym w przypadku podejrzenia czerniaka akralnego jest badanie dermoskopowe, jednakże ze względu na grubą warstwę keratyny tworzącej płytkę paznokciową- badanie to jest niewątpliwie trudnym badaniem i nawet dla znakomitych „dermoskopistów” bywa niekiedy ciekawym wyzwaniem.
Krwiak podpaznokciowy - obraz dermoskopowy
Leczenie raka - czerniaka podpaznokciowego
Leczenie czerniaka akralnego jest wyłącznie chirurgiczne, brak spójnych wytycznych co do rodzaju postępowania. Dotychczasowe leczenie opierało się na amputacji palca, najczęściej na poziomie stawów śródręczno-paliczkowych (czerniak nowotworowy jest groźny i nie podjęcie leczenia w może prowadzić w najgorszym przypadku do śmierci pacjenta).
Ta radykalność zabiegu jest nadal przedmiotem dyskusji. Część autorów zaleca mniej radykalne zabiegi, gdzie zakres resekcji dostosowany jest do zaawansowania nowotworu. Interesujące są badania Moehrle i wsp. -autorzy porównywali leczenie klasyczne (radykalne) z funkcjonalnym (oszczędzającym).
W drugim wypadku resekcje przeprowadzono techniką chirurgii mikrograficznej Mohsa z utrwalaniem tkanek in vivo i obejmowały one jedynie część dystalnego paliczka. Wyniki wskazują, iż zabiegi oszczędzające nie wpływają negatywnie na rokowanie, a cechują się znacznie lepszym efektem czynnościowym i kosmetycznym. Obserwuje się zwłokę w podjęciu odpowiedniego leczenia. W badaniach Metzger i wsp. aż u 52% chorych pierwsze kliniczne rozpoznanie było nieprawidłowe (najczęściej grzybica paznokci, krwiak podpaznokciowy, paronychia), czego skutkiem było opóźnienie podjęcia odpowiedniego leczenia wynoszące od 3 do 48 miesięcy. W przypadku podejrzenia czerniaka akralnego istotny jest czas.
Kiedy wykonać badanie na obecność czerniaka?
Badanie histopatologiczne powinno wykonać się w każdym przypadku, gdy podczas badania dermoskopowego paznokcia stwierdza się:
– znamię barwnikowe nieregularnie zabarwione,
– powstanie na paznokciu pasma barwnika u osoby między 4 a 6 dekadą życia,
– nagle pojawienia się zabarwienia płytki paznokciowej,
– istniejące już zabarwienie nagle staje się ciemniejsze lub większe,
– nabyte zabarwienie zlokalizowane w obrębie kciuka, palca wskazującego lub palucha,
– zabarwienie płytki paznokciowej u pacjenta z przebytym czerniakiem
– objaw Hutchinsona w wale paznokciowym proksymalnym lub w wałach bocznych