Czerniak aparatu paznokciowego
Bydgoszcz

Plama pod płytką paznokciową występująca w tym samym miejscu, mimo wzrostu paznokcia, powinna skłonić do wykonania biopsji.

Jolanta Maciejewska

Dr n.med. Jolanta Maciejewska

specjalista dermatologii i wenerologii

Bydgoszcz

Czym jest czerniak aparatu paznokciowego, potocznie nazywanego czerniakiem paznokciowym?

W obrębie dystalnych paliczków zlokalizowany może być tzw. czerniak akralny. Czerniak akralny (dystalny) stanowi około 2% wszystkich czerniaków w populacji kaukaskiej, do nawet 20% u rasy czarnej. Za czynniki ryzyka rozwoju czerniaka uważa się oprócz ekspozycji na światło słoneczne i oparzeń słonecznych (co w tej lokalizacji ma minimalne znaczenie), także znamiona melanocytowe, uwarunkowania genetyczne oraz stosowanie immunosupresji i zaburzenia odpornościowe. Czerniak akralny rozwija się wolno, najczęściej z macierzy, rzadziej z wału lub łożyska paznokciowego, w postaci nieregularnie zabarwionej plamy. W jego obrębie można obserwować ogniska regresji, niekiedy czerniak może rozwijać się w postaci guzkowej. Przy lokalizacji zmiany w obrębie wału paznokciowego dochodzi do przebarwienia płytki paznokciowej. Charakterystyczny jest tu sugerujący rozwój czerniaka objaw Hutchinsona, polegający na rozszerzaniu się przebarwienia w kierunku proksymalnego wału oraz bliższych części paznokcia. Objaw Hutchinsona to ciemne zabarwienie tkanek miękkich otaczających płytkę paznokciową. Obecność tego objawu świadczy o zaawansowanych stadiach choroby, często towarzyszy on destrukcji płytki paznokciowej. Opisywano w literaturze tzw. micro-Hutchinson sign, w którym pigmentacja tkanek miękkich jest dostrzegalna jedynie w badaniu dermoskopowym.

dermatoskopia wykrywanie czerniaka paznokcia bydgoszcz

Znamię barwnikowe - płytka paznokciowa

Jak rozpoznać czerniaka aparatu paznokciowego? Użycie algorytmu ABCDEF.

Brakuje wytycznych diagnostyczno-terapeutycznych dotyczących wczesnej diagnostyki i leczenia tej rzadkiej odmiany czerniaka. W praktyce klinicznej przydatny wydaje się być algorytm ABCDEF of subungual melanoma, w którym każda litera oznacza cechy większego prawdopodobieństwa rozpoznania nowotworu:

(age) wiek, szczególnie między 5 a 7 dekadą życia,

(band) prążek, jego barwa (brown-black), szerokość do 4 mm oraz rozmyty brzeg prążka

C (change) zmiana morfologii prążka, nagły wzrost, poszerzenie, dystrofia paznokcia

(digit) typowa lokalizacja: kciuk, palec wskazujący, paluch, ręka dominująca

(extension) rozszerzenie się pigmentu do proksymalnej, bocznej lub dystalnej części paznokcia (objaw Hutchinsona)

F (family or personal history) wywiad osobniczy i rodzinny w kierunku czerniaka i zespołu znamion atypowych

Kiedy najczęściej pojawia się czerniak paznokciowy?

Czerniak dystalny może dotyczyć każdego palca, częściej jednak zajęty jest kciuk i paluch. Podstawowymi objawami nowotworu są: melanonychia, objaw Hutchinsona, a w bardziej zaawansowanych postaciach: destrukcja płytki paznokciowej i owrzodzenie. Melanonychia to objaw związany z obecnością ciemnego prążka w obrębie płytki paznokciowej związany z obecnością melaniny w płytce. W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę znamię melanocytowe, które w demoskopii wygląda jak ostro odgraniczone pasmowate przebarwienie pod płytką paznokciową (w przypadku czerniaka dystalnego- nieregularne pasmo barwnika). Inną zmianą wymagającą różnicowania jest krwiak podpaznokciowy. Często pacjenci negują uraz, twierdząc, że zmiana pojawiła się samoistnie. W przypadku podejrzenia krwiaka warto wykonać zdjęcie i porównać paznokieć – 1,5 -2,0 miesiące. Badaniem pomocnym w przypadku podejrzenia czerniaka akralnego jest badanie dermoskopowe, jednakże ze względu na grubą warstwę keratyny tworzącej płytkę paznokciową- badanie to jest niewątpliwie trudnym badaniem i nawet dla znakomitych „dermoskopistów” bywa niekiedy ciekawym wyzwaniem.

Obraz dermoskopowy przedstawiający krwiaka podpaznokciowego dermatol Bydgoszcz

Krwiak podpaznokciowy - obraz dermoskopowy

Leczenie czerniaka akralnego jest wyłącznie chirurgiczne, brak spójnych wytycznych co do rodzaju postępowania. Dotychczasowe leczenie opierało się na amputacji palca, najczęściej na poziomie stawów śródręczno-paliczkowych. Ta radykalność zabiegu jest nadal przedmiotem dyskusji. Część autorów zaleca mniej radykalne zabiegi, gdzie zakres resekcji dostosowany jest do zaawansowania nowotworu. Interesujące są badania Moehrle i wsp. -autorzy porównywali leczenie klasyczne (radykalne) z funkcjonalnym (oszczędzającym). W drugim wypadku resekcje przeprowadzono techniką chirurgii mikrograficznej Mohsa z utrwalaniem tkanek in vivo i obejmowały one jedynie część dystalnego paliczka. Wyniki wskazują, iż zabiegi oszczędzające nie wpływają negatywnie na rokowanie, a cechują się znacznie lepszym efektem czynnościowym i kosmetycznym. Obserwuje się zwłokę w podjęciu odpowiedniego leczenia. W badaniach Metzger i wsp. aż u 52% chorych pierwsze kliniczne rozpoznanie było nieprawidłowe (najczęściej grzybica paznokci, krwiak podpaznokciowy, paronychia), czego skutkiem było opóźnienie podjęcia odpowiedniego leczenia wynoszące od 3 do 48 miesięcy. W  przypadku podejrzenia czerniaka akralnego istotny jest czas. Dlatego badanie histopatologiczne powinno wykonać się w każdym przypadku, gdy podczas badania dermoskopowego paznokcia stwierdza się:

– znamię barwnikowe nieregularnie zabarwione,

– powstanie na paznokciu pasma barwnika u osoby między 4 a 6 dekadą życia,

– nagle pojawienia się zabarwienia płytki paznokciowej,

– istniejące już zabarwienie nagle staje się ciemniejsze lub większe,

– nabyte zabarwienie zlokalizowane w obrębie kciuka, palca wskazującego lub palucha,

– zabarwienie płytki paznokciowej u pacjenta z przebytym czerniakiem

– objaw Hutchinsona w wale paznokciowym proksymalnym lub w wałach bocznych